מהו קרע SLAP?
SLAP – Superior Labrum Anterior to Posterior הוא קרע של החלק העליון של הלברום (Labrum) – טבעת סחוס סיבית המקיפה את שפת הגלנואיד. מעבר להעמקת המכתש, הוא משמש גם נקודת אחיזה לגיד הארוך של שריר הבייספס (LHB ) ולחלק מרצועות הכתף.
בניגוד לקרע Bankart, המופיע בחלק הקדמי-תחתון של הלברום לאחר פריקת כתף, קרע SLAP מערב את החלק העליון של הלברום, באזור אחיזת הגיד הארוך של שריר הבייספס (Long Head of the Biceps Tendon).
לפגיעה זו עלולה להיות השפעה על יציבות הכתף, אולם במרבית המטופלים היא מתבטאת בעיקר בכאב, בעיקר בעת הרמת היד או ביצוע פעילות מעל גובה הכתף.
אנטומיה בקצרה
הלברום הוא טבעת סחוס פיברוטית המקיפה את שפת הגלנואיד.
תפקידיו:
- העמקת המכתש בכ-40–50%.
- שיפור יציבות הכתף.
- פיזור עומסים.
- נקודת אחיזה לרצועות הכתף.
- נקודת אחיזה של הגיד הארוך של שריר הבייספס בחלקו העליון.
- אזור החיבור של הבייספס ללברום חשוף לעומסים גבוהים במיוחד בזמן זריקה ( Throwing), הרמת משאות ותנועות חוזרות מעל הראש.
מעט היסטוריה
קרע SLAP תואר לראשונה בשנת 1985 על ידי Snyder במהלך ניתוחים ארתרוסקופיים.
בשנות ה-90 חלה עלייה חדה באבחון הפגיעה, בעיקר בעקבות:
- התפתחות הארתרוסקופיה.
- כניסת MRI באיכות גבוהה.
- ובהמשך – MRI Arthrography (MRA).
- בתחילה נחשב SLAP לאחת הסיבות השכיחות לכאבי כתף, במיוחד אצל ספורטאים.
- עם השנים התברר כי ממצאי MRI רבים אינם בהכרח גורמים לכאב, וכי חלק גדול מהקרעים מהווים ממצא ניווני הקשור לגיל.
- בשנת 2016 פורסם מחקר מפורסם של Schwartzberg וחבריו, שהראה כי בכ-55–70% מהנבדקים בגילאי 45–60 נמצאו ממצאי SLAP ב-MRI למרות שלא סבלו מכאבי כתף כלל. מחקר זה חיזק את ההבנה שלא כל קרע ב-MRI הוא מקור הכאב, ושיש להתאים את הטיפול למטופל ולא לממצא ההדמייתי בלבד.
- כיום מקובל לטפל במטופל ולא בממצאי בדיקת ה – MRI .
מי נמצא בסיכון?
הפגיעה שכיחה במיוחד אצל:
- שחקני בייסבול.
- שחקני כדוריד.
- שחקני טניס.
- שחיינים.
- מטילי כידון.
- עובדי כפיים המבצעים עבודה ממושכת מעל הראש.
בנוסף ניתן לראות קרעים לאחר:
- נפילה על יד מושטת.
- משיכה פתאומית ביד.
- פריקת כתף.
- הרמת משקל כבד.
סוגי קרעי SLAP
קיימים סוגים רבים, אך בפועל מרבית הקרעים משתייכים לארבעת הסוגים הראשונים שתוארו על ידי Snyder.
Type I
שחיקה ניוונית של הלברום.
הבייספס יציב.
לרוב אינו דורש תיקון.
Type II
ניתוק אזור האחיזה של הבייספס מהגלנואיד.
זהו הסוג השכיח ביותר של קרע SLAP, בעל החשיבות הקלינית הגדולה ביותר, והוא מהווה את האינדיקציה השכיחה ביותר לטיפול ניתוחי.
Type III
קרע בצורת Bucket Handle.
אחיזת הבייספס נשמרת.
Type IV
קרע Bucket Handle הממשיך לתוך גיד הבייספס.
בהמשך תוארו סוגים נוספים (V–X), אך הם נדירים יותר ובדרך כלל מלווים בפגיעות נוספות בכתף.
מהם התסמינים?
התלונות אינן אופייניות תמיד.
השכיחות ביותר הן:
- כאב עמוק בתוך הכתף במהלך הרמת היד מעל גובה הכתף , במיוחד בזמן הזריקה
- תחושת "קליק" או "קפיצה" בתנועות הכתף
- ירידה בביצועים ספורטיביים.
- ירידה בכוח של היד ועייפות של הכתף.
- חשוב! במרבית המטופלים אין תחושת אי יציבות.
כיצד מאבחנים?
האבחנה מבוססת על שילוב של:
- סיפור המחלה.
- בדיקה גופנית.
- הדמיה.
- אין מבחן גופני יחיד בעל רגישות וסגוליות מספקות, לכן האבחנה נשענת על מכלול הנתונים.
MRI או MRA?
MRI רגיל מסוגל לזהות חלק מסוים מקרעי הSLAP – .
עם זאת, הבדיקה המדויקת ביותר היא: MR Arthrography (MRA)
בבדיקה זו מוזרק חומר ניגוד לתוך המפרק לפני ביצוע ה-MRI.
החומר ממלא את אזור הקרע ומאפשר לראות הפרדה של הלברום מהגלנואיד בצורה טובה יותר.
לכן MRA נחשב כיום לבדיקה בעלת הרגישות והסגוליות הגבוהות ביותר לאבחון SLAP.
האם ניתן לאבחן SLAP ללא הזרקה?
כעיקרון כן. MRI רגיל מסוגל לעיתים להדגים קרע גדול.
כאשר משתמשים במכשירי MRI בעוצמת שדה של 3Tesla (3T) איכות האבחון משתפרת משמעותית.
עם זאת, כאשר קיימת שאלה קלינית משמעותית או כאשר נשקל ניתוח, MRA ברוב המקרים היא ברירת המחדל.
האם כל קרע ב-MRI הוא מחלה?
זוהי אולי הנקודה החשובה ביותר עבור המטופלים.
מחקרים הראו כי אצל אנשים מעל גיל 40–45 ניתן למצוא קרעי SLAP בבדיקות MRI גם כאשר אין כלל כאבים או מגבלה תפקודית.
ככל שהגיל עולה, שכיחות הממצאים עולה אף היא.
לכן:
- בדיקת MRI לבדה אינה מהווה אינדיקציה לטיפול ואף לא לניתוח.
יש להתייחס תמיד ל:
- תלונות המטופל.
- הבדיקה הגופנית.
- רמת הפעילות.
- גיל המטופל.
- יתר ממצאי הכתף.
- מטופל ללא כאב וללא מגבלה תפקודית אינו זקוק לניתוח רק משום שב-MRI הודגם קרע SLAP.
- במרבית המקרים די במעקב בלבד.
האם כל SLAP דורש ניתוח?
לא. במחקרים נמצא כי אצל ספורטאים מבוגרים ואף באנשים ללא תסמינים, שיעור ממצאי ה-SLAP ב-MRI גבוה מאוד (לעיתים מעל 50%), ולכן יש לטפל במטופל ולא בתמונת ההדמיה
כיום מרבית המטופלים מטופלים תחילה באופן שמרני.
הטיפול כולל:
- פיזיותרפיה, כולל שיפור תפקוד השכמה וחיזוק שרירי שרוול המסובב.
- טיפול נוגד כאב ודלקת לפי הצורך.
הזרקות קורטיקוסטרואידים
קיימים דיווחים ראשוניים על שימוש ב – PRP, אולם נכון להיום אין הוכחות מספקות ליעילותו בטיפול בקרעי SLAP, ולכן הוא אינו מהווה טיפול מקובל.
התאמת הפעילות.
רבים מהמטופלים חוזרים לתפקוד מלא ללא ניתוח. בדרך כלל מקובל לנסות טיפול שמרני במשך 3–6 חודשים לפני קבלת החלטה על ניתוח, אלא אם קיימת אינדיקציה מיוחדת להתערבות מוקדמת.
מתי נשקל ניתוח?
ניתוח נשקל כאשר:
- הכאב נמשך למרות טיפול שמרני ממושך.
- קיימת הפרעה משמעותית לתפקוד.
- מדובר בספורטאי המבצע פעילות מעל הראש.
- קיימים ממצאים קליניים התואמים לקרע.
כיצד מטפלים בניתוח?
הטיפול מבוצע בארתרוסקופיה (זעיר פולשני) ובהרדמה כללית.
אפשרויות הטיפול כוללות:
- הטריית הקרע (Debridement).
- תיקון הלברום באמצעות עוגנים.
- במידת הצורך Tenodesis של גיד הבייספס (העברת מקום אחיזתו של הגיד הארוך של הבייספס מפסגת הגלנואיד לחלק העליון של עצם הזרוע (Humerus) , ובכך מבטלים את המשיכה על הלברום.)
- Tenotomy במטופלים מבוגרים בעלי דרישות תפקוד נמוכות.
- בשנים האחרונות קיימת מגמה ברורה להפחית תיקוני SLAP במטופלים מעל גיל 35–40 ולהעדיף Tenodesis של הבייספס, שהוכח כמוביל לפחות כאבים ולשביעות רצון גבוהה יותר.
סיכום
קרע SLAP הוא פגיעה בלברום העליון של הכתף באזור אחיזת גיד ארוך של הבייספס Long Head of the Biceps Tendon (LHBT) .
למרות שבעבר יוחסה לו חשיבות רבה, כיום ידוע כי רבים מהממצאים בבדיקות MRI הם ממצאים ניווניים שאינם גורמים לתסמינים.
האבחנה מבוססת על שילוב של סיפור המחלה, בדיקה גופנית והדמיה, כאשר MRA היא הבדיקה המדויקת ביותר.
הטיפול מותאם למטופל עצמו ולא לתוצאת ה-MRI בלבד. זו הסיבה שכיום ההחלטה על ניתוח מבוססת בעיקר על התמונה הקלינית ולא על ממצא ההדמיה בלבד. במרבית המקרים ניתן להתחיל בטיפול שמרני, ורק כאשר קיימים כאב מתמשך ומגבלה תפקודית משמעותית נשקל טיפול ניתוחי.
שאלות נפוצות (FAQ)
האם קרע SLAP מחלים לבד?
לא תמיד, אך מטופלים רבים חוזרים לתפקוד מלא גם ללא ניתוח בעזרת טיפול שמרני.
מה עדיף – MRI או MRA?
MRA היא הבדיקה המדויקת ביותר כאשר עולה חשד לקרע SLAP.
האם אפשר לבצע MRI רגיל בלי הזרקה?
כן. MRI רגיל עשוי להדגים קרע, במיוחד במכשירי 3T , אך במקרים רבים MRA מספק מידע מדויק יותר.
האם אפשר לחזור לספורט לאחר טיפול?
ברוב המקרים כן. מרבית המטופלים חוזרים לפעילות לאחר טיפול שמרני או לאחר שיקום מתאים בעקבות ניתוח.
האם כל קרע של לברום ב-MRI מחייב ניתוח?
לא. ממצאי SLAP שכיחים גם באנשים ללא כאבים, במיוחד מעל גיל 40.
האם כל קרע בלברום אובחן בMRA – ואובחן בארטרוסקופיה מחייב תיקון עם עוגנים?
לא. ההחלטה תלויה בגיל המטופל, ברמת הפעילות, בסוג הקרע ובאיכות רקמת הלברום. במטופלים רבים, בעיקר מעל גיל 35–40, נהוג כיום להעדיף Tenodesis או Tenotomy של הבייספס על פני תיקון הלברום באמצעות עוגנים.
