מתי יש צורך בניתוח, אילו סוגי החלפות קיימים ומה ניתן לצפות לאחר הניתוח?
מהי החלפת כתף?
החלפת כתף היא ניתוח שבו מחליפים את משטחי המפרק הפגועים במשתל מלאכותי. מטרת הניתוח היא להפחית כאב, לשפר את טווח התנועה ולהחזיר למטופל יכולת תפקודית בחיי היום-יום.
בעשורים האחרונים חלה התקדמות משמעותית בתחום החלפות הכתף. שיפור בתכנון המשתלים, בטכניקות הניתוח ובתהליך השיקום הביא לעלייה משמעותית בשיעורי ההצלחה ובשביעות רצון המטופלים.
כיום ניתוחי החלפת כתף מהווים טיפול יעיל ובטוח עבור מטופלים הסובלים משחיקה מתקדמת של המפרק, שברים מורכבים או מצבים בלתי הפיכים של גידי שרוול המסובב.
מתי יש צורך בהחלפת כתף?
ההחלטה על ניתוח מתקבלת כאשר קיים שילוב של:
- כאב משמעותי שאינו מגיב לטיפול שמרני.
- פגיעה בתפקוד היומיומי.
- ירידה בטווחי התנועה.
- ממצאים מתקדמים בבדיקות הדמיה.
סיבות לא חבלתיות
שחיקת סחוס ראשונית (Primary Osteoarthritis)
הסיבה השכיחה ביותר להחלפת כתף אנטומית.
מאופיינת ב:
- כאב כרוני.
- נוקשות מפרקית.
- ירידה הדרגתית בטווחי התנועה.
- שחיקת סחוס מתקדמת בצילומים.
דלקת מפרקים
לרבות:
- Rheumatoid Arthritis
- Arthropathy משנית למחלות דלקתיות אחרות
נמק א-וסקולרי של ראש הזרוע (Avascular Necrosis)
פגיעה באספקת הדם לראש הזרוע הגורמת לקריסתו ולפגיעה במפרק.
Rotator Cuff Arthropathy
מצב בו קרעים גדולים ובלתי ניתנים לתיקון בגידי שרוול המסובב גורמים לשינוי במבנה המפרק, כאב ואובדן תפקוד.
סיבות חבלתיות
שברים מורכבים של ראש הזרוע
בעיקר בקרב מטופלים מבוגרים עם איכות עצם ירודה.
במקרים רבים לא ניתן לשחזר את האנטומיה התקינה של המפרק באמצעות קיבוע בלבד, ולכן נשקלת החלפת כתף.
שברים שלא התאחו או התאחו בעיוות
(Malunion / Nonunion)
נזק מפרקי לאחר טראומה
(Post-traumatic arthritis)
סוגי החלפות כתף
קיימים שלושה סוגים עיקריים של החלפת כתף:
- החלפה חלקית (Hemiarthroplasty)
- החלפה אנטומית מלאה (Total Shoulder Arthroplasty – TSA)
- החלפה הפוכה (Reverse Shoulder Arthroplasty – RSA)
החלפה חלקית של הכתף (Hemiarthroplasty)
בניתוח זה מחליפים רק את ראש עצם הזרוע, בעוד שמשטח הגלנואיד נשאר ללא החלפה.
מתי מבוצעת?
כיום השימוש בניתוח זה הצטמצם משמעותית.
האינדיקציות העיקריות כוללות:
- חלק משברי ראש הזרוע במטופלים צעירים יחסית.
- מצבים מסוימים של נמק א־וסקולרי של ראש הזרוע.
- מקרים בהם משטח הגלנואיד שמור יחסית.
- חשוב לציין כי לצורך הצלחת הניתוח נדרשת מערכת גידי שרוול מסובב תקינה ומתפקדת.
- יתרונות
- ניתוח קצר יחסית.
- שימור עצם הגלנואיד.
- אפשרות עתידית להמרה להחלפת כתף מלאה במידת הצורך.
- חסרונות
- תוצאות פחות צפויות לאורך זמן בהשוואה להחלפת כתף מלאה.
- עלול להתפתח כאב משני עקב שחיקה מתקדמת של הגלנואיד.
- בחלק משמעותי מהמטופלים יידרש בעתיד ניתוח נוסף לצורך המרה להחלפת כתף מלאה (TSA) או להחלפה הפוכה (RSA). לכן, במקרים רבים נחשבת החלפה חלקית לפתרון זמני ולא לפתרון ארוך טווח.
החלפת כתף אנטומית מלאה (TSA)
בהחלפה אנטומית מחליפים את שני צידי המפרק:
- ראש הזרוע מוחלף במשתל מתכתי.
- הגלנואיד מוחלף במשטח פוליאתילן.
- מטרת הניתוח היא לשחזר ככל האפשר את האנטומיה התקינה של המפרק, להפחית כאב ולמנוע חיכוך בין משטחי העצם השחוקים.
- למי מתאימה?
החלפה אנטומית מיועדת בדרך כלל למטופלים עם:
- שחיקת סחוס מתקדמת של מפרק הכתף (Glenohumeral Osteoarthritis).
- גידי שרוול מסובב תקינים או ברי תיקון.
- איכות עצם מספקת.
- חשוב להדגיש כי הצלחת הניתוח תלויה בתפקוד תקין של גידי שרוול המסובב. כאשר קיימים קרעים בלתי הפיכים בגידים אלו, קיים סיכון מוגבר לכישלון המשתל לאורך זמן ולכן לרוב תועדף החלפה הפוכה.
תכנון טרום ניתוחי :
- טרם הניתוח יש צורך בביצוע CT תלת-ממדי כחלק משמעותי מאוד בתכנון הניתוח ובחירת סוג המשתל
- במקרים מסוימים יש צורך לבצע בדיקת MRI טרם הניתוח לצורך הערכת מצב גידי ושרירי שרוול המסובב וקבלת החלטה לגבי סוג המשתל המתאים.
- עקרון הפעולה
- בהחלפה אנטומית תנועת הכתף עדיין תלויה בתפקוד התקין של גידי שרוול המסובב.
- לכן, ללא שרוול מסובב תקין, המשתל עלול להיכשל לאורך זמן.
- יתרונות
- שיפור משמעותי בכאב.
- טווחי תנועה טובים.
- תחושה טבעית יחסית של הכתף.
החלפת כתף הפוכה (RSA)
החלפה הפוכה פותחה עבור מטופלים שבהם שרוול המסובב אינו מתפקד.
בניתוח זה משתנה הגאומטריה הטבעית של המפרק:
- כדור מותקן בצד הגלנואיד.
- שקע מותקן בצד עצם הזרוע.
- מכאן השם "החלפה הפוכה".
- עקרון הפעולה
- שינוי מרכז הסיבוב של המפרק מאפשר לשריר הדלטואיד (Deltoid) להרים את הזרוע במקום גידי שרוול המסובב הפגועים.
- כתוצאה מכך ניתן להשיג תפקוד טוב גם במצבים של קרעים גדולים ובלתי הפיכים בגידים.
בנוסף, שינוי מבנה המפרק:
- מונע את עליית עצם הזרוע כלפי האקרומיון ואת החיכוך התת־אקרומיאלי האופייני לקרעים מסיביים של שרוול המסובב.
- מאפשר תפקוד יעיל של הכתף באמצעות שריר הדלטואיד גם בהיעדר שרוול מסובב תקין.
- למי מתאימה?
החלפה הפוכה מבוצעת בעיקר ב:
- Rotator Cuff Arthropathy.
- קרעים בלתי ניתנים לתיקון של השרוול.
- שברים מורכבים במטופלים מבוגרים.
- ניתוחי רביזיה לאחר כישלון החלפה קודמת.
- פסאודו-שיתוק (Pseudoparalysis) של הכתף.
- יתרונות
- מאפשרת תפקוד גם בהיעדר שרוול מסובב תקין.
- שיעורי הצלחה גבוהים.
- הפחתת כאב משמעותית.
כיצד בוחרים בין TSA ל-RSA?
גיל המטופל
באופן כללי:
- מטופלים צעירים יותר – יעדיפו TSA כאשר השרוול תקין.
- מטופלים מבוגרים יותר – לעיתים קרובות RSA.
- חשוב לציין כי שכיחות הקרעים הניווניים של גידי שרוול המסובב עולה משמעותית לאחר גיל 70–75. מסיבה זו, במטופלים מבוגרים רבים מבוצעת כיום החלפה הפוכה גם כאשר קיימת שחיקת סחוס ראשונית, מתוך רצון להפחית את הסיכון לכישלון עתידי של משתל אנטומי עקב פגיעה מאוחרת בגידי השרוול.
מצב גידי שרוול המסובב
זהו אחד הגורמים החשובים ביותר בבחירת סוג המשתל.
שרוול מסובב תקין וגיל עד כ-70–75 שנים → בדרך כלל TSA.
קרע בלתי הפיך של השרוול או מטופל מבוגר יותר → בדרך כלל RSA.
גורמים נוספים
איכות העצם.
סוג המחלה או השבר.
רמת הפעילות של המטופל.
ציפיות תפקודיות לאחר הניתוח.
השיקום לאחר החלפת כתף
ניתוח החלפת כתף מבוצע בהרדמה כללית ולרוב דורש אשפוז של לילה אחד בלבד.
הצלחת הניתוח תלויה במידה רבה בתהליך השיקום.
תקופה ראשונה – 4–6 שבועות
שימוש במתלה.
התחלת תרגול מוקדם בהתאם לפרוטוקול השיקום.
תרגילי תנועה מבוקרים בהנחיית פיזיותרפיסט.
הגנה על הרקמות שעברו תיקון במהלך הניתוח.
תקופה שנייה – 6–12 שבועות
הגדלת טווחי התנועה.
מעבר לתרגילים אקטיביים.
שיפור השליטה השרירית.
תקופה שלישית – 3–6 חודשים
חיזוק שרירים.
שיפור סבולת.
חזרה הדרגתית לפעילות יומיומית.
מרבית המטופלים מדווחים על ירידה משמעותית בכאב ושיפור בתפקוד תוך 3–6 חודשים, אולם השיפור עשוי להימשך עד שנה לאחר הניתוח.
פיזיותרפיה לאחר החלפת כתף
פיזיותרפיה היא חלק בלתי נפרד מהטיפול.
מטרות השיקום:
- הפחתת כאב.
- החזרת טווחי תנועה.
- חיזוק שרירי הכתף והשכמה.
- שיפור תפקוד יומיומי.
- תוכנית השיקום משתנה בהתאם לסוג הניתוח, איכות העצם ומצב הגידים.
מגבלות לאחר הניתוח
לאחר החלפת כתף מומלץ בדרך כלל:
- להימנע מהרמת משאות כבדים במשך מספר חודשים.
- להימנע מנפילות וחבלות.
- לבצע פעילות גופנית בהתאם להנחיות הרופא והפיזיותרפיסט.
- לאחר החלפת כתף הפוכה (RSA) מומלץ להימנע באופן קבוע מפעולות המעמיסות את משקל הגוף דרך היד המנותחת, כגון קימה מכיסא תוך דחיפה באמצעות הידיים (Chair Push-Up) , עלייה ממיטה באמצעות דחיפה בידיים או ביצוע שכיבות סמיכה.
- ברוב המקרים ניתן לחזור לנהיגה לאחר מספר שבועות ולפעילות יומיומית רגילה לאחר מספר חודשים.
- ספורט מגע, עבודת כפיים מאומצת והרמת משקלים כבדים אינם מומלצים בדרך כלל לאחר החלפת כתף.
- מהם אחוזי ההצלחה?
- הספרות המקצועית מדווחת על שיעורי הצלחה גבוהים מאוד.
- הפחתת כאב
- מעל 85–95% מהמטופלים מדווחים על ירידה משמעותית בכאב.
- שיפור תפקודי
רוב המטופלים חוזרים לבצע:
- לבוש עצמאי.
- רחצה.
- אכילה.
- נהיגה.
- עבודות בית קלות.
שביעות רצון
שיעור שביעות הרצון לאחר TSA ו-RSA נע בדרך כלל בין 85% ל-95%.
כמה זמן מחזיקה החלפת כתף?
שיעורי ההישרדות של המשתלים המודרניים מצוינים.
מחקרים ארוכי טווח מראים כי שיעור הישרדות המשתלים עולה על 90% לאחר 10 שנים הן בהחלפה אנטומית (TSA) והן בהחלפה הפוכה (RSA). בחלק מהסדרות דווח אף על הישרדות של 80–90% לאחר 15–20 שנים.
עם זאת, הישרדות המשתל מושפעת מגיל המטופל, רמת הפעילות, איכות העצם ומחלות הרקע.
סיכונים וסיבוכים
כמו בכל ניתוח, גם בהחלפת כתף קיימים סיכונים אפשריים.
זיהום
סיבוך נדיר יחסית אך משמעותי.
שכיחותו בדרך כלל נמוכה מ-1–2%.
במקרים מסוימים נדרש ניתוח נוסף.
פריקה של המשתל
שכיחה יותר לאחר RSA.
לרוב מתרחשת בחודשים הראשונים לאחר הניתוח.
שבר סביב המשתל
עלול להתרחש בעקבות נפילה או חבלה.
פגיעה עצבית
סיבוך נדיר ביותר.
ברוב המקרים הפגיעה חולפת עם הזמן.
התרופפות המשתל
(Loosening)
עלולה להופיע שנים לאחר הניתוח ומהווה אחת הסיבות לניתוח רביזיה.
כישלון מכני או שחיקת רכיבים
נדירים במשתלים המודרניים אך אפשריים לאורך השנים.
Scapular Notching
בהחלפה הפוכה (RSA) עלול להופיע לאורך השנים שחיקה של החלק התחתון של עצם השכמה (Scapular Notching) . ברוב המקרים מדובר בממצא רנטגני בלבד ללא השפעה קלינית משמעותית.
ניתוח רביזיה (Revision Shoulder Arthroplasty)
לעיתים נדרש ניתוח חוזר עקב:
- זיהום.
- התרופפות משתל.
- שבר סביב המשתל.
- פריקה חוזרת.
- שחיקת רכיבים.
- ניתוחי רביזיה מורכבים יותר מהניתוח הראשוני ודורשים תכנון קפדני.
סיכום
החלפת כתף היא אחד הניתוחים היעילים ביותר לטיפול בכאב ובמגבלה תפקודית הנגרמים ממחלות ניווניות, קרעים בלתי הפיכים של שרוול המסובב או שברים מורכבים של הכתף.
הבחירה בין החלפה אנטומית (TSA) לבין החלפה הפוכה (RSA) מבוססת בעיקר על מצב גידי שרוול המסובב, גיל המטופל וסוג הפגיעה במפרק.
כאשר קיימת התאמה נכונה בין המטופל לסוג המשתל, ניתן לצפות להפחתה משמעותית בכאב, שיפור ניכר בתפקוד
ואיכות חיים טובה למשך שנים רבות.
שאלות נפוצות (FAQ)
האם החלפת כתף מבטלת לחלוטין את הכאב?
ברוב המקרים מושגת הפחתה משמעותית מאוד בכאב, אך לא ניתן להבטיח היעלמות מוחלטת של כל תחושת אי נוחות.
מה ההבדל בין החלפה אנטומית להחלפה הפוכה?
בהחלפה אנטומית נדרש שרוול מסובב תקין כדי להניע את הכתף. בהחלפה הפוכה הדלתואיד מחליף חלק מתפקידי השרוול ולכן ניתן להשתמש בה גם כאשר הגידים קרועים ואינם ניתנים לתיקון.
כמה זמן נמשך השיקום?
השיקום הראשוני נמשך מספר חודשים, אך השיפור בתפקוד ובכוח עשוי להימשך עד שנה לאחר הניתוח.
האם ניתן לחזור לעבודה?
ברוב המקרים כן. מועד החזרה תלוי בסוג העבודה ובדרישות הפיזיות שלה.
האם החלפת כתף מתאימה לכל מטופל עם שחיקת סחוס?
לא. ההחלטה תלויה בחומרת התסמינים, במצב הגידים, בגיל המטופל, במצב הבריאות הכללי ובציפיות התפקודיות.
האם ניתן לבצע פעילות ספורטיבית לאחר הניתוח?
כן. הליכה, שחייה, רכיבה על אופניים ופעילויות מתונות אפשריות ברוב המקרים. ספורט מגע והרמת משקלים כבדים בדרך כלל אינם מומלצים.
