הזרקות למפרק הכתף – קורטיזון, חומצה היאלורונית, PRP ואורתוקין

כאבי כתף הם מהגורמים השכיחים ביותר לפנייה לאורתופד. במקרים רבים ניתן להשיג הקלה משמעותית באמצעות הזרקות, אך חשוב להבין שלא כל הזרקה מתאימה לכל בעיה. סוג החומר המוזרק נבחר בהתאם לאבחנה, גיל המטופל, מחלות רקע, חומרת המחלה והספרות הרפואית העדכנית.

יש להדגיש כי הזרקה אינה טיפול בפני עצמו, אלא חלק מתוכנית טיפול הכוללת אבחון מדויק, פיזיותרפיה, התאמת פעילות ולעיתים גם טיפול ניתוחי כאשר יש בכך צורך.

חשוב לדעת: הצלחת הטיפול תלויה בראש ובראשונה באבחנה מדויקת. אותה הזרקה עשויה להיות יעילה מאוד במחלה אחת וחסרת תועלת במחלה אחרת.

הזרקות קורטיזון (Corticosteroid Injection)

קורטיזון הוא תרופה בעלת השפעה אנטי-דלקתית חזקה. מטרת ההזרקה היא להפחית את התהליך הדלקתי ובכך להקל על הכאב ולאפשר חזרה לתפקוד. השפעת הקורטיקוסטרואיד מתחילה בדרך כלל בתוך מספר ימים, מגיעה לשיאה לאחר כשבועיים–שלושה ועשויה להימשך מספר שבועות ולעיתים מספר חודשים, בהתאם למחלה המטופלת.

מתי משתמשים?

הזרקות קורטיזון מקובלות במצבים כגון:

כתף קפואה (בשלבים מוקדמים)

דלקת בבורסה (Subacromial Bursitis)

תסמונת צביטה (Impingement Syndrome)

דלקת במפרק אקרומיאו – קלביקולרי (ACJ) ושינויים ניווניים

דלקת של הגיד הארוך של השריר הדו־ראשי (Long Head of the Biceps Tendon)

טיפול ראשוני בקרעים קטנים בגידי השרוול המסובב

שחיקת סחוס של מפרק הכתף במקרים נבחרים

יעילות

הספרות הרפואית מראה כי קורטיזון יעיל במיוחד בהפחתת כאב לטווח קצר ובינוני (מספר שבועות ועד מספר חודשים), ויעיל מאוד במקרים של דלקות, אך אינו מרפא קרעים בגידים ואינו משקם גידים או סחוס.

לכן הוא מהווה כלי להקלה על כאב ולאפשרות לבצע שיקום ופיזיותרפיה בצורה יעילה יותר.

תופעות לוואי

מרבית ההזרקות עוברות ללא בעיה ,אך ייתכנו:

• כאב מקומי במשך 24–48 שעות
• אודם וחום מקומי
• הסמקה בפנים
• הפרעות שינה זמניות (מס' ימים)
• עלייה זמנית בלחץ הדם
• עלייה ברמות הסוכר בדם (בעיקר בחולי סוכרת) , הפרעות באיזון הסוכרת

סיבוכים נדירים

זיהום במפרק (נדיר מאוד)

דימום מקומי

פגיעה בעור ושינויי צבע

דלדול שומן תת-עורי

היחלשות גידים לאחר הזרקות חוזרות (חשוב לגבי הזרקות חוזרות במקרים של קרע גידי שרוול המסובב)

תגובה אלרגית (נדירה ביותר)

מגבלות השימוש

אין כיום הסכמה מוחלטת לגבי מספר ההזרקות המותר. ברוב המקרים מקובל שלא לבצע יותר מ־3–4 הזרקות לאותו אזור בשנה, ובחלק מההנחיות מומלץ להמתין לפחות 3–6 חודשים בין הזרקה להזרקה.

יש להימנע מהזרקה כאשר קיימים:

• זיהום פעיל
• פצע באזור ההזרקה
• זיהום סיסטמי
• חוסר איזון של סוכרת (לפי שיקול רפואי)
• לחץ דם גבוה ו/או לא מאוזן
• במקרים של ניתוח מתוכנן בכתף, מקובל להימנע מהזרקת סטרואידים בחודשים שלפני הניתוח עקב עלייה אפשרית בסיכון לזיהום סביב הניתוח.

יתרונות הזרקות קורטיזון

הפחתת כאב מהירה יחסית.

השפעה אנטי-דלקתית מוכחת.

מאפשר התחלת שיקום ופיזיותרפיה.

עלות נמוכה וזמינות גבוהה.

מגבלות הזרקות קורטיזון

השפעה זמנית בלבד.

אינו מרפא קרע בגיד או מחדש סחוס.

הזרקות חוזרות עלולות לפגוע באיכות הרקמות.

אינו מתאים לכל מטופל (למשל בזיהום פעיל או בסוכרת שאינה מאוזנת).

הזרקות חומצה היאלורונית

(Ostenil®, Synvisc-One®, Durolane®, Cingal® ואחרים)

חומצה היאלורונית היא חומר הקיים באופן טבעי בנוזל המפרקים ותפקידו לשפר סיכוך, בלימת זעזועים ותנועתיות המפרק.

מתי משתמשים?

בעיקר במקרים של:

• שחיקת סחוס של מפרק הכתף (Glenohumeral Osteoarthritis), במיוחד בשלבים ראשוניים של המחלה
• פחות מקובל להשתמש בה במחלות גידים או דלקות.

יעילות

בניגוד לברך, שם קיימים מחקרים רבים, בכתף כמות העבודות קטנה יותר.

המחקרים מצביעים על:

• שיפור מתון בכאב
• שיפור מסוים בתפקוד
• השפעה שעשויה להימשך מספר חודשים
• עם זאת, איכות הראיות בינונית בלבד, ולכן קיימת שונות בין ההמלצות של האיגודים המקצועיים.

תופעות לוואי

כאב מקומי

נפיחות זמנית

תחושת לחץ במפרק

סיבוכים

נדירים מאוד:

• זיהום
• דימום
• תגובה אלרגית

מגבלות ותדירות

לרוב מבוצעת:

• הזרקה בודדת (לדוגמה Synvisc-One או Ostenil Plus )
• או סדרת הזרקות בהתאם לסוג החומר
• ניתן לחזור על הטיפול לאחר מספר חודשים כאשר קיימת תגובה טובה.

יתרונות הזרקות חומצה היאלורונית

בטיחות גבוהה יחסית.

עשויה להפחית כאב למשך מספר חודשים.

אינה פוגעת בגידים או בסחוס.

מתאימה בעיקר לשחיקת סחוס.

מגבלות הזרקות חומצה היאלורונית

השפעתה אינה מיידית.

יעילותה אינה אחידה בין מטופלים.

אינה מתקנת שחיקת סחוס.

הראיות המדעיות בכתף מוגבלות יותר מאשר בברך.

הזרקות אורתוקין (Orthokine®)

אורתוקין הוא טיפול ביולוגי המבוסס על דמו של המטופל.

לאחר עיבוד מיוחד של הדם מתקבל סרום המכיל ריכוז גבוה של חלבונים אנטי-דלקתיים, ובראשם IL-1 Receptor Antagonist, שמטרתם להפחית את הפעילות הדלקתית במפרק.

מתי משתמשים?

בעיקר:

• שחיקת סחוס
• מצבים דלקתיים כרוניים

יעילות

למרות שקיימים מחקרים המעידים על שיפור בכאב ובתפקוד, מספר העבודות בכתף עדיין מוגבל.

נכון להיום אין עדות חד-משמעית לכך שאורתוקין עדיף על טיפולים מקובלים אחרים, ולכן השימוש בו אינו חלק מההמלצות השגרתיות של רוב האיגודים האורתופדיים.

תופעות לוואי

מאחר שמדובר בחומר המופק מדם המטופל עצמו:

שיעור תופעות הלוואי נמוך

כאב מקומי

נפיחות קלה

אי נוחות למשך מספר ימים

סיבוכים

נדירים:

• זיהום
• דימום
• כאב ממושך

תדירות

במטופלים המגיבים לטיפול, השיפור מגיע בדרך כלל לשיאו לאחר כ־2–3 חודשים ועשוי להימשך מספר חודשים נוספים. במידת הצורך ניתן לשקול טיפול חוזר לאחר 6–12 חודשים.

יתרונות הזרקות אורתוקין

מבוסס על דם המטופל עצמו.

שיעור נמוך של תופעות לוואי.

עשוי להפחית כאב ודלקת במטופלים מתאימים.

מגבלות הזרקות אורתוקין

הטיפול יקר יחסית.

הראיות המדעיות עדיין מוגבלות.

אינו חלק מהטיפול השגרתי ברוב ההנחיות.

ההשפעה מופיעה בהדרגה.

הזרקות PRP (Platelet Rich Plasma)

PRP הוא פלזמה עשירה בטסיות דם.

הטיפול מבוסס על נטילת דם מהמטופל, ריכוז הטסיות באמצעות צנטריפוגה והזרקת הפלזמה העשירה בגורמי גדילה לאזור הפגיעה.

מה הרעיון מאחורי PRP?

טסיות הדם מכילות גורמי גדילה רבים, אשר עשויים:

• לעודד תהליכי ריפוי
• להפחית תגובה דלקתית
• לשפר את סביבת הריפוי של הרקמה
• עם זאת, חשוב להבין כי PRP אינו "מצמיח גיד חדש" ואינו מחדש סחוס.

באילו מצבים משתמשים?

קרעים חלקיים קטנים בגידי השרוול המסובב

טנדינופתיות כרוניות

שחיקת סחוס בשלבים מוקדמים

לעיתים לאחר ניתוחים (העדויות מוגבלות)

יעילות

זהו אחד התחומים הנחקרים ביותר כיום.

עם זאת, קיימת שונות גדולה בין המחקרים בגלל:

• שיטות הכנה שונות
• ריכוזי טסיות שונים
• מספר הזרקות שונה
• שימוש באולטרסאונד או ללא הכוונה

נכון להיום:

• קיימות עבודות המדווחות על שיפור בכאב ובתפקוד בחלק מהמטופלים.
• גם כאשר מושגת הטבה, היא אינה מופיעה אצל כל המטופלים, ולכן חשוב לבחור בקפידה את ההתוויה לטיפול.
• ברוב ההנחיות המקצועיות PRP אינו נחשב עדיין לטיפול סטנדרטי.

תופעות לוואי

כאב מקומי בימים הראשונים

נפיחות

אי נוחות זמנית

סיבוכים

נדירים מאוד:

• זיהום
• דימום
• תגובה דלקתית מקומית
• מאחר שמדובר בדם של המטופל עצמו, תגובות אלרגיות כמעט אינן קיימות.

מגבלות

יש להימנע בדרך כלל משימוש בתרופות נוגדות דלקת (NSAIDs) סמוך לטיפול, משום שהן עלולות להשפיע על פעילות הטסיות.

• הטיפול אינו מתאים לכל מטופל, במיוחד במחלות דם מסוימות, זיהום פעיל או הפרעות קרישה משמעותיות.

תדירות

ברוב המקרים מבוצעת הזרקה אחת עד שלוש הזרקות בהתאם לאבחנה ולפרוטוקול הטיפול.

יתרונות הזרקות PRP

טיפול ביולוגי המבוסס על דם המטופל.

עשוי להפחית כאב ולשפר תפקוד בחלק מהמטופלים.

שיעור נמוך של תופעות לוואי.

עשוי להתאים לקרעים חלקיים ולטנדינופתיות כרוניות.

מגבלות הזרקות PRP

אינו מרפא קרעים מלאים.

איכות המחקרים אינה אחידה.

אין הוכחה ליתרון ברור על פני טיפולים שמרניים אחרים.

עלות גבוהה יחסית ואינו כלול בדרך כלל בסל הבריאות.

סיכום

הזרקות למפרק הכתף עשויות להפחית כאב, לשפר תפקוד ולעיתים לדחות את הצורך בניתוח, אך הן אינן מתאימות לכל מטופל ואינן מחליפות אבחון מדויק או שיקום נכון.

הבחירה בין קורטיזון, חומצה היאלורונית, PRP או אורתוקין תלויה בסוג המחלה, בגיל המטופל, ברמת הפעילות ובאיכות הראיות המדעיות הקיימות לכל טיפול.

ההחלטה על סוג ההזרקה צריכה להתקבל לאחר בדיקה אורתופדית והבנת היתרונות, המגבלות והסיכונים של כל אפשרות.

השוואה בין סוגי ההזרקות לכתף

שאלות נפוצות על הזרקות לכתף (FAQ)

האם הזרקת קורטיזון הורסת את הגיד?

לא כאשר ההזרקה מבוצעת בצורה נכונה. הזרקה ישירה לתוך גיד אינה מומלצת, והזרקות חוזרות בתדירות גבוהה עלולות לפגוע באיכות גידי השרוול המסובב ולהגדיל את הסיכון לקרע.

האם חומצה היאלורונית בונה מחדש את הסחוס?

לא. מטרתה לשפר את תכונות נוזל המפרק ולהפחית כאב, אך היא אינה משקמת סחוס שנשחק.

האם PRP מרפא קרע בגידי הכתף?

אין כיום הוכחה ש-PRP מאחה קרעים מלאים בגידים. בחלק מהמקרים הוא עשוי להפחית כאב ולשפר תפקוד בקרעים חלקיים או בטנדינופתיה.

האם אורתוקין עדיף על PRP?

נכון להיום אין עדות מדעית ברורה המוכיחה יתרון עקבי של טיפול אחד על פני השני במחלות הכתף.

האם כל ההזרקות מבוצעות בהכוונת אולטרסאונד?

לא. במצבים מסוימים הכוונת אולטרסאונד משפרת את דיוק ההזרקה, בעיקר כאשר מדובר במבנים קטנים או עמוקים. לעומת זאת, בהזרקות אחרות לא נמצא יתרון קליני משמעותי לעומת הזרקה המבוססת על ציוני דרך אנטומיים כאשר היא מבוצעת על ידי אורתופד מנוסה.