פריקת כתף – גורמים, אבחון, טיפול וסיכון לפריקות חוזרות

מהי פריקת כתף?

פריקת כתף (Shoulder Dislocation) היא פציעה שבה ראש עצם הזרוע יוצא ממקומו במפרק הכתף. ברוב המקרים מדובר בפריקה קדמית (Anterior Dislocation), שבה ראש הזרוע מחליק קדימה מחוץ למכתש הכתף (Glenoid).

מפרק הכתף הוא המפרק בעל טווח התנועה הגדול ביותר בגוף האדם, אך גם המפרק הפחות יציב מבחינה אנטומית. היציבות הטבעית של הכתף מבוססת בעיקר על רקמות רכות – הלברום, קופסית המפרק, הרצועות והשרירים – ולא על התאמה גרמית עמוקה כפי שקיימת במפרק הירך. מסיבה זו, הכתף היא המפרק הנוטה ביותר לפריקות בגוף האדם.

מדוע מתרחשת פריקת כתף?

קיימים מספר מנגנונים עיקריים:

חבלה טראומטית

זהו הגורם השכיח ביותר.

הפריקה מתרחשת בדרך כלל בעקבות:

• נפילה על יד מושטת.
• חבלה ישירה במהלך פעילות ספורטיבית.
• תאונות דרכים.
• פציעות ספורט מגע.

בעת הפריקה עלולים להיגרם נזקים נוספים למבנים המייצבים של המפרק:

• קרע בלברום הקדמי (Bankart lesion).
• שבר גרמי בשפת הגלנואיד (Bony Bankart).
• שקע דחיסה בחלק האחורי של ראש הזרוע (Hill-Sachs lesion).
• קרעים בגידי השרוול המסובב (Rotator Cuff).
• פגיעות עצביות, בעיקר של העצב האקסילרי.

גמישות יתר (Hyperlaxity)

בחלק מהמטופלים קיימת גמישות יתר מולדת של הרצועות והקופסית המפרקית. במקרים אלה הכתף עלולה לפרוק גם לאחר טראומה קלה יחסית ולעיתים אף ללא חבלה משמעותית.

פריקות רצוניות (Voluntary Dislocation)

קבוצה קטנה של מטופלים מסוגלת לגרום לפריקה או לתת-פריקה של הכתף באופן רצוני באמצעות כיווץ שרירים מסוים. מדובר במצב מורכב בעל מאפיינים שונים מפריקה טראומטית, ולכן יידון בנפרד במאמר ייעודי.

אילו נזקים נוצרים במהלך הפריקה?

הלברום הוא טבעת סחוסית המקיפה את שפת הגלנואיד ומעמיקה את המכתש. אירוע פריקה גורם בדרך כלל לנזק הן בצד הקדמי של הגלנואיד (לברום או עצם) והן בראש הזרוע.

בעת פריקה קדמית לעיתים נקרע או ניתלש ממקום אחיזתו הלברום הקדמי-תחתון . פגיעה זו נקראת Bankart lesion . במקרים אחרים עוצמת החבלה גורמת לשבר בשפה הקדמית-תחתונה של הגלנואיד. פגיעה זו נקראת Bony Bankart והיא מהווה יחד עם קרע מסוג Bankart גורם מרכזי לחוסר יציבות ולפריקות חוזרות.

פגיעת Hill-Sachs

כאשר ראש הזרוע פוגע בשפת הגלנואיד בזמן הפריקה, נוצר לעיתים שבר דחיסה (Compression Fracture) בחלקו האחורי-עליון של ראש הזרוע. פגיעה זו נקראת Hill-Sachs lesion . ככל שהפגם גדול יותר, כך עולה הסיכון לפריקות חוזרות.

מהם הסימפטומים של פריקת כתף?

בדרך כלל המטופל מתאר:

• כאב חד ועז.
• חוסר יכולת להזיז את היד.
• עיוות (דפורמציה) ברור של הכתף.
• תחושת "יציאה מהמקום".

לעיתים מופיעים נימול או ירידה בתחושה באזור הכתף, ולעיתים נדירות יותר גם לאורך הזרוע או בכף היד.

כיצד מאבחנים פריקת כתף?

האבחנה מבוססת על:

• בדיקה קלינית – הערכת טווחי תנועה, יציבות המפרק ותפקוד עצבי.
• צילומי רנטגן – נדרשים לפני ואחרי החזרת הפריקה.

מטרתם לזהות:

• סוג הפריקה.
• שברים נלווים.
• הצלחת השחזור.

MRI או MRI Arthrogram בדרך כלל אין צורך בבדיקות האלו סביב אירוע פריקה. אך לעיתים יש צורך בבדיקות אלו בהמשך לצורך הערכת היקף הנזק וקבלת החלטה לגבי הצורך בטיפול ניתוחי וסוג הניתוח המתאים.

MRI או MRI Arthrogram מאפשרים לזהות פגיעות לברום כגון Bankart, ALPSA או SLAP וכן נזקים נוספים במפרק.

CT

חשוב במיוחד כאשר קיים חשד לחסר גרמי בגלנואיד או לנזק גרמי משמעותי בראש הזרוע. במקרים מסוימים יש צורך בביצוע בדיקת CT לפני ו/או לאחר החזרת הפריקה.

מה הסיכון לפריקות חוזרות?

הגורם החשוב ביותר המשפיע על הסיכון לפריקה חוזרת הוא גיל המטופל בזמן הפריקה הראשונה.

מחקרים ארוכי טווח הראו קשר ברור בין גיל צעיר לבין שיעור גבוה של חוסר יציבות חוזר.

גיל בעת הפריקה הראשונה	סיכון לפריקה חוזרת
18–20 שנים	70–90%
20–30 שנים	50–70%
30–40 שנים	20–40%
מעל 40 שנים	פחות מ-15–20%

לכן, צעיר בן 18 שחווה פריקה ראשונה נמצא בסיכון גבוה משמעותית לפריקות חוזרות בהשוואה למטופל בן 45.

בנוסף לגיל, הסיכון עולה כאשר קיימים:

• עיסוק בספורט מגע.
• Hill-Sachs משמעותי.
• חסר גרמי בגלנואיד.
• גמישות יתר.
• פריקות קודמות.

טיפול שמרני בפריקת כתף

לאחר החזרת הפריקה מקובל לקבע את היד במתלה למשך תקופה קצרה.

ברוב המקרים:

• 1–2 שבועות במטופלים צעירים.
• עד 2–4 שבועות במבוגרים בהתאם לכאב.

מחקרים לא הראו יתרון משמעותי לקיבוע ממושך.

פיזיותרפיה

הטיפול הפיזיותרפי מהווה מרכיב מרכזי בשיקום.

מטרות הטיפול:

• החזרת טווחי תנועה.
• שיפור שליטה עצבית-שרירית.
• חיזוק שרירי השרוול המסובב.
• חיזוק שרירי השכמה.
• שיפור יציבות דינמית של הכתף.

מרבית התכניות המודרניות, כולל פרוטוקול Oxford Shoulder Instability Programme, מבוססות על חיזוק הדרגתי של השרירים המייצבים ושיפור השליטה המוטורית של הכתף.

משך הטיפול השמרני בדרך כלל 3–6 חודשים.

חשוב להבין כי במטופלים צעירים עם פריקה טראומטית ראשונה, פיזיותרפיה לבדה אינה מתקנת קרע מסוג Bankart ולכן אינה מונעת תמיד פריקות חוזרות.

מתי מומלץ ניתוח?

ניתוח נשקל כאשר קיימים:

• פריקות חוזרות.
• חוסר יציבות משמעותי.
• פגיעה גרמית משמעותית.
• חזרה לספורט תחרותי.
• מטופלים צעירים בעלי סיכון גבוה לפריקה חוזרת. כיום כמעט שאין מחלוקת לגבי הצורך בניתוח במטופלים צעירים עם חוסר יציבות חוזר של כתף. ואכן הדיון בספרות כיום הוא: האם לנתח כבר לאחר הפריקה הראשונה או להמתין לאירוע נוסף.

ניתוח Bankart Repair

זהו הניתוח השכיח ביותר לטיפול בחוסר יציבות קדמית של הכתף.

הניתוח מבוצע כיום כמעט תמיד בארתרוסקופיה.

עקרון הניתוח

באמצעות מצלמה וכלים זעירים מוחזר הלברום למקומו ומקובע לגלנואיד באמצעות עוגנים ייעודיים.

המטרה היא לשחזר את המבנים המייצבים שנקרעו בזמן הפריקה.

Remplissage

כאשר קיימת פגיעת Hill-Sachs משמעותית, ניתן להוסיף הליך הנקרא Remplissage.

במהלך הפעולה מקבעים את גיד האינפראספינטוס אל תוך השקע הגרמי בראש הזרוע.

המטרה היא למנוע "היתפסות" של הפגם הגרמי בשפת הגלנואיד בעת תנועת הכתף.

השילוב של Bankart Repair ו-Remplissage מפחית משמעותית את שיעור הפריקות החוזרות במטופלים המתאימים.

שיקום לאחר Bankart Repair

השיקום נמשך כ-4–6 חודשים.

בדרך כלל:

• מתלה למשך 4–6 שבועות.
• פיזיותרפיה הדרגתית.
• חזרה לפעילות יומיומית לאחר מספר שבועות.
• חזרה לספורט מגע לאחר 5–6 חודשים.

אחוזי הצלחה

בספרות המודרנית מדווחים:

• 85–95% שביעות רצון.
• חזרה לספורט אצל מרבית המטופלים.
• שיעור פריקות חוזרות של כ-5–15% בהתאם לגיל ולמאפייני הפגיעה.

ניתוח לטרג'ט Latarjet Procedure

כאשר קיים חסר גרמי משמעותי בגלנואיד או כאשר נכשלו ניתוחים קודמים, ניתוח Bankart בלבד עלול שלא להספיק. במצבים אלה נבחר לעיתים בניתוח Latarjet .

עקרון הניתוח

במהלך הניתוח מועבר חלק מהזיז הקורקואידי (Coracoid) ומקובע לשפה הקדמית של הגלנואיד.

הניתוח מספק:

• הגדלת שטח הגלנואיד.
• חסם גרמי נגד פריקות.

בנוסף לחסם הגרמי, הגידים המחוברים לזיז הקורקואיד יוצרים מנגנון תמיכה דינמי (Sling Effect) המסייע במניעת פריקות חוזרות.

למרות שינוי האנטומיה הטבעית של המפרק, מרבית המטופלים חוזרים לתפקוד מלא ולפעילות ספורטיבית לאחר השיקום.

ניתוח פתוח או ארתרוסקופי?

ניתן לבצע את ניתוח Latarjet בשיטה פתוחה או בארתרוסקופיה.

מחקרים עדכניים מראים כי כאשר הניתוח מבוצע על ידי מנתחים מנוסים, אין הבדל משמעותי בתוצאות הקליניות, ביציבות הכתף או בשיעורי ההצלחה בין שתי השיטות.

בחירת הגישה תלויה בעיקר בניסיון המנתח ובהעדפותיו.

שיקום לאחר Latarjet

השיקום דומה לזה של Bankart Repair:

• מתלה למשך 3–4 שבועות.
• פיזיותרפיה הדרגתית.
• חזרה לפעילות מלאה לאחר כ-4–6 חודשים.
• חזרה לספורט מגע לרוב לאחר 6 חודשים.

אחוזי הצלחה

Latarjet נחשב לאחד הניתוחים המוצלחים ביותר לטיפול בחוסר יציבות קדמית.

בסדרות גדולות מדווחים על:

• מעל 90% יציבות ארוכת טווח
• שיעורי פריקה חוזרת נמוכים מאוד.
• חזרה גבוהה לפעילות ספורטיבית.

פריקות כתף בגיל המבוגר

אצל מטופלים מעל גיל 50–60 התמונה שונה.

במקרים רבים הפריקה עצמה אינה הבעיה העיקרית, אלא הנזק הנלווה לגידי השרוול המסובב.

לאחר פריקה ראשונה בגילאים האלו שכיח למצוא:

• קרע בגידי שרוול המסובב (Rotator cuff)
• שברים בראש הזרוע.

הערכת המצב דורשת השלמת בירור ע"י MRI ו/או CT של מפרק הכתף והמשך הטיפול בהתאם לממצאי הבדיקות. בחלק מהמקרים ניתן להמשיך בטיפול שמרני בלבד, אך במידה וקיימים קרעים בגידים או שבר עם עמדתו לא מקובלת יש צורך בהתערבות ניתוחי.

פריקות כתף בגיל 75 ומעלה

קרעים בגידי שרוול המסובב הם שכחים מאוד אצל אנשים מבוגרים. לכן אירוע של הפריקה לעיתים גורם לקרעים מלאים של הגידים או הפריקה מתרחשת על רקע של קרע קיים.

לאחר פריקה ראשונה בגילאים האלו שכיח למצוא:

• קרע גדול שרוול המסובב, ייתכן ישן
• Rotator Cuff Arthropathy.
• חולשה משמעותית של הכתף.
• ירידה בטווחי תנועה.

במטופלים מבוגרים עם קרע נרחב בשרוול המסובב עלולה להיוותר תחושת חוסר יציבות ותפקוד ירוד של הכתף, ולעיתים מופיעות פריקות או תת-פריקות חוזרות.

לכן מומלץ להשלים בירור ע"י MRI כתף (אין צורך בבדיקת MRA) ולשקול טיפול ניתוחי – תיקון ארטרוסקופי של קרע בגידי שרוול המסובב.

כאשר קיימים קרעים נרחבים שאינם ניתנים לתיקון, או כאשר קיימת ארתרופתיה של השרוול המסובב, אופציה ניתוחית מועדפת היא החלפת כתף הפוכה (Reverse Shoulder Arthroplasty).

נושא זה יידון בהרחבה במאמר נפרד על החלפות כתף.

פריקות כתף על רקע גמישות יתר

קבוצת מטופלים נוספת כוללת אנשים עם גמישות יתר כללית או חוסר יציבות רב-כיוונית של הכתף.

במקרים אלה מנגנון הפגיעה שונה מפריקה טראומטית רגילה, והטיפול מבוסס בראש ובראשונה על פיזיותרפיה ייעודית ושיקום שרירי.

גם פריקות רצוניות (Voluntary Dislocation) מהוות קבוצה נפרדת בעלת מאפיינים ייחודיים.

נושאים אלו יידונו בהרחבה במאמר נפרד.

סיכום

פריקת כתף היא אחת הפציעות השכיחות במפרק הכתף ומהווה את הסיבה השכיחה ביותר לחוסר יציבות במפרק.

למרות שניתן לטפל בהצלחה בפריקה ראשונה באמצעות החזרה למקום ושיקום פיזיותרפי, הסיכון לפריקות חוזרות תלוי בגיל המטופל, מצב תפקודי והיקף הנזקים תוך מפרקיים.

מטופלים הצעירים נזקקים בשכיחות גבוהה יותר לטיפול ניתוחי (ניתוחי BANKART REPAIR או LATARJET PROCEDURE).

מטופלים בגיל מבוגר יותר לעיתים מסתדרים ללא צורך בטיפול ניתוחי אחרי פריקה ראשונית אך בסבירות לא מבוטלת שידרשו תיקון ניתוחי בקרעים גידי שרוול המסובב או תיקון שברים בעצמות המפרק.

מטופלים בגיל הזהב ומעלה בחלק מהמקרים יידרש תיקון של קרע בגידי השרוול המסובב, ובמקרים מורכבים יותר ייתכן צורך בהחלפת כתף הפוכה.

בכל מקרה אחרי אירוע ראשוני של פריקת הכתף אנו ממליצים השלמת הבירור ומעקב אצל אורתופד כתף.

שאלות נפוצות (FAQ)

האם כל פריקת כתף מחייבת ניתוח?

לא. לאחר פריקה ראשונה ניתן לעיתים להתחיל בטיפול שמרני. הצורך בניתוח נקבע לפי גיל המטופל, רמת הפעילות והסיכון לפריקות חוזרות.

כמה זמן נמשך השיקום לאחר פריקת כתף?

ברוב המקרים נדרשים 3–6 חודשי שיקום מלא עד לחזרה לפעילות ספורטיבית מלאה.

האם ניתן לחזור לספורט לאחר ניתוח Bankart?

כן. מרבית המטופלים חוזרים לפעילות ספורטיבית מלאה, כולל ספורט תחרותי.

מה ההבדל בין Bankart Repair לבין Latarjet?

Bankart Repair הוא ניתוח לתיקון הרקמות הרכות שנקרעו (לברום ורצועות).Latarjet הוא ניתוח גרמי שבו מועברת עצם הקורקואיד לקדמת הגלנואיד כדי להגדיל את היציבות במקרים של חסר עצם משמעותי או פריקות חוזרות.

האם פריקת כתף עלולה לגרום לקרע בגידי הכתף?

כן. במיוחד במטופלים מעל גיל 50, פריקה עלולה להיות מלווה בקרע של גידי השרוול המסובב.

האם פריקה חוזרת מסוכנת יותר מהפריקה הראשונה?

כן. כל פריקה נוספת עלולה להגדיל את הנזק ללברום, לגלנואיד ולראש הזרוע ולהקשות על הטיפול בעתיד.

האם ניתן למנוע פריקות כתף חוזרות באמצעות פיזיותרפיה בלבד?

במקרים של גמישות יתר או חוסר יציבות קל, פיזיותרפיה עשויה להספיק. לעומת זאת, במטופלים צעירים לאחר פריקה טראומטית עם קרע מסוג Bankart, פיזיותרפיה לבדה אינה תמיד מונעת פריקות חוזרות.